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Cerclagem
Imagem meramente ilustrativa (Banco de imagens: Shutterstock)

São pontos realizados no colo uterino para evitar o abortamento e parto prematuro. Veja quando ele é indicado, como é feito e quais os seus riscos.

O que é cerclagem?

A cerclagem do colo uterino é um procedimento cirúrgico em que é realizada uma sutura (pontos) “em bolsa” para evitar o aborto após 12 semanas, bem como o parto prematuro, em mulheres com uma doença chamada insuficiência istmocervical (ou incompetência istmocervical). De maneira simplificada, seria como “costurar” ou “cercar” (daí que vem o nome) o colo do útero para impedir que a criança nasça antes da hora prevista.

Ou seja, em resumo, o objetivo da cerclagem é evitar o abortamento em gestações acima de 12 semanas e tentar evitar o parto prematuro, principalmente aqueles com menos de 34 semanas.

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Como a cerclagem é realizada?

Existem, basicamente, 3 tipos de cerclagem: a tradicional, chamada de McDonald; a de Shirodkar, que é feita também por via vaginal, mas descolando a bexiga; e a abdominal.

A cerclagem é realizada com anestesia, em ambiente hospitalar, geralmente após o terceiro mês de gestação. A cerclagem à McDonald dura cerca de 30 minutos; entretanto, cerclagens à Shirodkar ou abdominal podem demorar de uma a duas horas.

Para realizar a cerclagem, são necessários dois obstetras experientes e um anestesista especializado em Obstetrícia. Na cerclagem à McDonald, o colo é exposto por válvulas pelo auxiliar, enquanto o cirurgião realiza a cerclagem propriamente dita. O ponto é dado na parte mais alta possível, cercando o colo. O Prof. Dr. Alan Hatanaka tem preferência por um fio inabsorvível chamado Ethibond.

O principal objetivo do ponto é evitar a abertura do colo uterino. Quando isso ocorre, há contato das bactérias da vagina com a parte interna do útero e das membranas (“bolsa”), podendo levar à rotura ou saída da “bolsa”. O fio é retirado com 37 semanas no consultório, ou em trabalho de parto com menos de 37 semanas.

A cerclagem abdominal está reservada a casos restritos, em que a cerclagem vaginal, indicada e realizada corretamente, não teve sucesso.

Em quais casos a cerclagem é indicada?

A cerclagem é um procedimento indicado em casos específicos nos quais as chances de parto prematuro são elevadas, como nas seguintes situações:

  1. História típica de insuficiência istmocervical, ou seja, aborto espontâneo com mais de 12 semanas; em geral, chegando ao pronto-socorro já com cervicodilatação, de evolução rápida e com feto nascendo vivo. Normalmente, a cerclagem é indicada entre 12 e 14 semanas.
  2. Colo do útero curto (com menos de 25 milímetros), com menos de 24 semanas, em gestantes com história duvidosa de insuficiência istmocervical.
  3. Colo uterino com menos de 10 mm em pacientes em uso da progesterona em virtude de colo ≤ 25 mm, mas com redução progressiva do comprimento do colo.
  4. Malformações uterinas com comprimento do colo curto. As principais malformações são: útero bicorno (dois corpos uterinos), septado (com uma divisão do fundo do útero em direção ao colo), unicorno (apenas um lado do útero, tendo também uma tuba uterina) e didelfos (dois úteros completos separados, com dois corpos e dois colos). Quando o colo tem comprimento ≤ 25 mm, prefere-se realizar a cerclagem para evitar abortamento tardio e parto prematuro.
  5. Cerclagem de urgência: trata-se de um caso extremo, quando há dilatação do colo com exposição das membranas. Deve-se assegurar que não exista infecção dentro do útero antes que seja realizada a cerclagem. Neste caso, o procedimento é uma medida considerada heroica, com alto risco de parto prematuro e de romper a bolsa. Pode-se realizar uma punção para reduzir a quantidade de líquido amniótico.

O procedimento não deve ser indicado nos casos de gestações gemelares, a exceção de história clássica de insuficiência istmocervical.

Há riscos no procedimento?

Embora a cerclagem seja uma opção para evitar abortamento tardio e prematuridade, esse procedimento não está isento de riscos. Em geral, as complicações acontecem em cerclagens de urgência ou com comprimentos do colo muito curtos, sendo as principais:

  • Rotura das membranas ovulares;
  • Sangramento vaginal;
  • Infecção intra-amniótica;
  • Laceração do colo do útero;

Embora esses riscos sejam baixos, especialmente nos casos realizados eletivamente entre 12 e 14 semanas, a cerclagem só deve ser realizada quando houver indicação clínica.

Os principais sinais de alerta que devem influenciar a mulher a procurar ajuda médica após a realização da cerclagem são:

  • Perda de líquido via vaginal;
  • Contrações regulares;
  • Sangramento vaginal;
  • Dor excessiva;
  • Sinais de infecção, como febre, corrimento com odor fétido e dor.

Como é o pós-operatório?

A alta da cirurgia de cerclagem à McDonald é dada cerca de 12 horas após o procedimento para cerclagem eletiva (12 a 14 semanas), mas pode se estender por dias, nos casos de cerclagem de urgência. É normal, nos dias posteriores à realização da cirurgia que surja uma leve cólica abdominal e um pequeno sangramento vaginal.

A cerclagem não é indicação de cesárea e não modifica a indicação do tipo de parto.

Nos casos de cerclagem eletiva (entre 12 e 14 semanas), não há restrição para atividade sexual e não há necessidade de repouso absoluto. Recomendamos apenas limitação de esforços maiores e de exercícios físicos intensos, pois o repouso absoluto está associado à maior incidência de eventos tromboembólicos (trombose das pernas e do pulmão), que podem gerar risco de vida à mãe. Diferentemente da cerclagem eletiva, na cerclagem de urgência recomendamos um repouso relativo, não sendo indicados os exercícios físicos de nenhuma intensidade.

Para saber mais sobre este e demais assuntos, entre em contato e agende uma consulta com o ginecologista e obstetra Prof. Dr. Alan Hatanaka.

Fontes:

  1. Mario Henrique Burlacchini de Carvalho, Silvana Maria Quintana, Renato Passini Júnior, Rosiane Mattar, Eduardo de Souza. http://dv.sogesp.com.br/rs/2014/04/2/. 2014. Cerclagem na Incompetência Cervical – Recomendações SOGESP.
  2. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 142. Obstetrics & Gynecology. 2014 Feb;123(2):372–9.
  3. Errol R Norwitz. www.uptodate.com. 2023. Transvaginal cervical cerclage.
  4. Shennan A, Story L. Cervical Cerclage. BJOG. 2022 Jun 24;129(7):1178–210.
  5. Enakpene CA, DiGiovanni L, Jones TN, Marshalla M, Mastrogiannis D, Della Torre M. Cervical cerclage for singleton pregnant patients on vaginal progesterone with progressive cervical shortening. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2018;219(4):397.e1-397.e10. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2018.06.020