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Citomegalovírus na gravidez
Imagem meramente ilustrativa (Banco de imagens: Shutterstock)

Infecção pouco conhecida e bastante comum, que pode gerar sequelas graves e definitivas para o bebê. É fundamental saber como preveni-la.

A infecção por citomegalovírus na gravidez é uma doença pouco conhecida no Brasil; entretanto, pode causar inúmeras malformações fetais, gerando sequelas em longo prazo e abortamento. Está entre as principais causas de infecção congênita, ao lado da sífilis, toxoplasmose, herpes, parvovírus, Coxsackie e Zika vírus.

Dados europeus e norte-americanos sugerem que a infecção por citomegalovírus na gravidez ocorra em 0,7 a 2% das gestantes, mas em mulheres com filhos em idade escolar, essa porcentagem pode aumentar para 5,9%.

Cabe ao Obstetra, já na consulta pré-concepcional ou na primeira consulta de pré-natal, orientar o casal sobre os principais meios de evitar a doença, principalmente nos grupos de alto risco, bem como solicitar os exames necessários para avaliar se a mulher já teve contato com o vírus ou se está com infecção recente.

Diante da suspeita de infecção, é importante que a paciente seja acompanhada por um médico fetal experiente no assunto. Muitas das informações relatadas aqui podem ser encontradas no Manual de Gestação de Alto Risco, em seu capítulo de Citomegalovírus na Gravidez, cujo autor é o Prof. Dr. Alan Hatanaka.

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O que é a infecção por citomegalovírus na gravidez?

A infecção é causada por um vírus muito conhecido, o herpesvírus. Esse vírus possui vários tipos, e cada um deles causará uma doença. Por exemplo, o herpes tipo 1 causa a herpes labial, o tipo 2 causa a genital e o tipo 5 causa a citomegalovirose.

As malformações causadas pela infecção por citomegalovírus na gravidez afetam principalmente o cérebro e a audição do bebê.

Os recém-nascidos que são diagnosticados com citomegalovirose congênita podem adquirir a infecção de gestantes que nunca tiveram a infecção antes da gestação (50% dos casos), ou de mulheres que já tiveram a doença, mas que apresentaram nova elevação na quantidade de vírus (50% dos casos).

Esta nova viremia pode acontecer de duas formas. A primeira, quando a mulher é infectada por um subtipo diferente de citomegalovírus do que já tivera. A segunda, por um fenômeno chamado reativação, que é característica dos herpesvírus. Eles ficam armazenados no sistema nervoso e reaparecem em situações de queda acentuada da imunidade.

São muito preocupantes as infecções que acontecem antes de 20 semanas. Isso porque o citomegalovírus tem grande atração pelo cérebro fetal e, nesta época da gestação, o sistema nervoso central está na fase mais importante e acelerada do seu desenvolvimento. Infecções que ocorrem após a metade da gravidez raramente geram malformações cerebrais.

Como a transmissão acontece?

O citomegalovírus é transmitido por meio de contato com o vírus. Isso acontece, na maioria das vezes, pelo contato direto com secreções contaminadas; entretanto, essa não é a única forma de transmissão. As principais formas são:

  • Contato com saliva, urina e secreções respiratórias de pessoas com infecção recente. As crianças mais novas podem excretar na urina e saliva por até 6 meses;
  • Sexual, por meio do contato com fluidos como sêmen e muco vaginal;
  • Transfusão sanguínea ou transplantes de órgãos e medula;
  • Vertical: é a transmissão que pode ocorrer por passagem através da placenta em gestantes com infecção por citomegalovírus na gravidez, além de poder ser transmitida por secreções vaginais do parto e pela amamentação.

Em virtude das características de transmissão, existem mulheres que são mais suscetíveis à infecção por citomegalovírus na gravidez, que são as gestantes com filhos em idade escolar, babás, professoras infantis e profissionais de saúde.

A transmissão no parto ou na amamentação não causa malformações, mas pode gerar a doença no recém-nascido.

Sintomas da citomegalovirose na gravidez

A maioria das mulheres que adquirem o citomegalovírus na gravidez não apresenta sintomas. Quando a doença gera algum tipo de quadro clínico, o período entre o contato com o vírus e os sintomas é de 28 a 60 dias (média de 40 dias). O vírus, então, é detectado no sangue por cerca de 2 a 3 semanas.

Os principais sintomas são:

  • Febre, calafrios e sudorese;
  • Manchas vermelhas na pele (exantema);
  • Dor articular;
  • Aumento de linfonodos;
  • Perda do apetite;
  • Cansaço;
  • Mal-estar.

Deve-se ter atenção especial em pacientes com redução da imunidade, como aquelas que estão em tratamento de câncer, HIV, usuárias de medicações imunossupressoras e transplantadas. Nesses casos, a doença pode ser grave, podendo ser fatal à gestante e ao bebê.

Entenda o que quer dizer IgG e IgM

Uma vez que a maioria dos casos de infecção por citomegalovírus na gravidez é assintomática, a principal forma de realizar o diagnóstico é por meio de um exame de sangue chamado sorologia. Nesse exame, são pesquisados dois anticorpos, chamados imunoglobulina M (IgM) e imunoglobulina G (IgG).

Os anticorpos IgM são os primeiros a aparecer, o que acontece de uma a três semanas após a infecção, e permanecem reagentes por nove a doze meses. Já a IgG torna-se reagente de três a cinco semanas após a infecção e permanece reagente por tempo indeterminado.

Será considerada paciente com provável infecção aguda por citomegalovírus na gravidez aquela com IgM e IgG reagentes. É fundamental compreender se a infecção aconteceu durante a gravidez ou antes dela, já que a IgM pode permanecer reagente por meses. Para isso, o teste de avidez para IgG e a comparação com sorologias prévias tornam-se fundamentais.

Enquanto na Europa e nos Estados Unidos 60 a 70% das mulheres têm a IgG reagente, no Brasil alguns dados apontam para números mais altos. Uma recente publicação no Congresso Acadêmico de Iniciação Científica (PIBIC), da aluna Bueno S.S., orientada pelo Prof. Dr. Alan Hatanaka, encontrou IgG reagente em 95% das gestantes do Hospital São Paulo. O interessante achado aponta que quanto maior o nível educacional, menores as taxas de IgG reagente. Esses dados são semelhantes aos demonstrados por Mussi-Pinhata M., em Ribeirão Preto.

É fundamental ressaltar que a primeira sorologia deve ser realizada antes de 14 semanas, e nas pacientes com IgM e IgG não reagentes, a sorologia deverá ser repetida a cada quatro semanas até 20 semanas. Isso porque nos casos em que a IgM se torna reagente (soroconversão), o tratamento para prevenção de malformações fetais é mais eficaz quando iniciado precocemente.

Riscos do citomegalovírus para o bebê

Cerca de 20% dos bebês que adquirem a infecção por citomegalovírus na gravidez nascem com algum tipo de sequela. Embora existam múltiplos órgãos que possam ser afetados, as principais sequelas em longo prazo estão em dois órgãos: o cérebro e o sistema auditivo.

A maioria dos bebês que apresentam sequelas teve infecção antes das 20 semanas.

Bebês que nascem com infecção congênita por citomegalovírus podem nascer com:

  • Alterações no cérebro (como ventriculomegalia cerebral, hidrocefalia, calcificações e microcefalia);
  • Convulsões;
  • Surdez neurossensorial;
  • Aumento do fígado e calcificações;
  • Aumento do baço;
  • Peso reduzido para a idade gestacional;
  • Excesso de líquido amniótico;
  • Malformações cardíacas;
  • Queda da quantidade de plaquetas.

Como se prevenir do vírus?

Gestantes suscetíveis (IgG e IgM não reagentes) devem realizar medidas de prevenção para infecções, pois isso pode reduzir em até 86% da taxa de transmissão ao bebê.

As medidas profiláticas são:

  • Assumir que crianças menores que 3 anos tenham citomegalovírus na urina e na saliva;
  • Lavar as mãos com sabão e água quente após qualquer cuidado com a criança;
  • Não compartilhar talheres, copos, toalhas, lençóis e travesseiros;
  • Evitar dormir na mesma cama;
  • Lavar as roupas separadamente;
  • Utilizar máscara em caso de infecção confirmada.

A prevenção é a melhor maneira de evitar que ocorra a infecção pelo citomegalovírus na gravidez.

Tratamento do citomegalovírus na gravidez

Existem duas linhas de pesquisa sobre o tratamento para as mulheres com infecção por citomegalovírus na gravidez, ambas de altíssimo custo. A primeira utiliza a globulina hiperimune, e a segunda o valaciclovir oral.

Em trabalhos randomizados, a globulina hiperimune não demonstrou eficácia na redução da infecção, além de aumentar a chance de prematuridade, restrição de crescimento fetal e colestase intra-hepática.

O uso do valaciclovir oral em altas doses, iniciado antes de 20 semanas, mostrou uma redução de cerca de 71% na transmissão do citomegalovírus para o feto, mas necessita acompanhamento de efeitos colaterais e manejo por quem tem experiência no uso da medicação.

As medidas preventivas, o diagnóstico precoce e o início do tratamento adequado antes de 20 semanas formam a base da prevenção da infecção por citomegalovírus na gravidez.

Pelo altíssimo grau de complexidade, é fundamental que o médico que está conduzindo o caso tenha conhecimento muito atualizado e experiência com diagnóstico, tratamento, acompanhamento da vitalidade e parto de gestantes com citomegalovirose.

Durante os anos que o Prof. Dr. Alan Hatanaka coordenou o Setor de Infecções em Medicina Fetal da Escola Paulista de Medicina (Universidade Federal de São Paulo), foi possível aplicar muitos dos avanços que ocorreram na infecção por citomegalovírus na gravidez. Além de muitas mulheres terem sido beneficiadas, foi possível a redação do capítulo de Citomegalovírus do Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde.

Para saber mais sobre a infecção por citomegalovírus na gravidez e outros assuntos, entre em contato e agende uma consulta.

 

Fontes

  1. Hatanaka AR. Citomegalovírus. In: Parente RCM, Braga Neto AR, editors. Manual de Gestação de Alto Risco. 1st ed. Brasilia: Ministério da Saúde; 2022. p. 254–8.
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