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Aborto de repetição
Imagem meramente ilustrativa (Banco de imagens: Shutterstock)

A perda gestacional de repetição trata-se de uma das doenças mais traumáticas para a mulher e deve ser adequadamente pesquisada e tratada

O abortamento é uma das intercorrências mais comuns da gravidez, atingindo pelo menos 15% das gestações. Embora seja um acontecimento frequente, não se pode negligenciar as consequências psicológicas, que já foram demonstradas como sendo intensas e prolongadas. Mas se as sequelas psicológicas são importantes para um aborto, imagine quando a mulher tem um quadro de aborto de repetição. Assim, acolher a mulher com empatia, humanização e individualização é o primeiro passo.

Se o aborto de repetição configura uma das doenças mais traumáticas para a mulher, trata-se de uma das doenças mais desafiadoras para o médico, pois, mesmo realizando a pesquisa adequada, cerca de 50% dos casos permanecem sem diagnóstico.

O Prof. Dr. Alan Hatanaka é responsável pelo setor de Medicina Fetal do Ambulatório de Aborto de Repetição da Escola Paulista de Medicina (Universidade Federal de São Paulo) desde 2005, pesquisando e lecionando constantemente sobre o assunto.

Qual a diferença entre aborto esporádico e aborto de repetição?

Em 2020, o Conselho Regional de Medicina de São Paulo emitiu um entendimento que definiu a diferença entre óbito fetal e abortamento. O abortamento é a perda da vitalidade fetal com todas as características a seguir:

– Peso corporal < 500 g;

– Comprimento crânio-calcâneo < 25 cm;

– Comprimento crânio-nádega < 15 cm;

– Idade gestacional < 20 semanas;

O aborto de repetição é definido desde 2012 como duas ou mais perdas gestacionais clinicamente detectadas antes de 20 semanas de gestação.

Qual a frequência do aborto esporádico e do aborto de repetição?

Em ambos os casos, a frequência aumenta de acordo com o aumento da idade da mulher:

Idade MaternaAborto EsporádicoAborto de Repetição
< 30 anos12%0,4%
30   a 34 anos15%1%
35 a 39 anos25%3%
40 a 44 anos51%

 

Quando o aborto se torna “de repetição”?

Embora muitos autores ainda persistam em afirmar que o aborto de repetição deve ser considerado a partir de 3 abortamentos consecutivos, desde 2012 consideram-se 2 ou mais abortamentos.

Quais as causas do aborto de repetição?

Embora a investigação do aborto de repetição seja fundamental para que sejam evitados novos episódios de perdas, deve-se ressaltar à mulher que a causa permanece indeterminada em cerca 50% das vezes.

A avaliação deve ser iniciada com uma anamnese detalhada e com um exame físico completo. Este ponto é fundamental, pois as causas de abortamentos precoces (< 12 semanas) são, em geral, distintas das causas dos abortamentos tardios.

Síndrome dos anticorpos antifosfolípides (SAAF)

É a causa de abortamentos de repetição em cerca de 5 a 20% dos casos. Gestantes com a doença, na ausência de tratamento, têm apenas 10% de chance de ter um filho vivo.

O diagnóstico da SAAF é realizado pela presença de pelo menos um dos anticorpos antifosfolipídios (lúpus anticoagulante, anticorpo anticardiolipina IgM e IgG, e anticorpo anti-Beta-2 glicoproteína I IgM e IgG) comprovada em duas ocasiões separadas por pelo menos 12 semanas, associada a pelo menos um critério clínico (evento tromboembólico em qualquer vaso ou uma morbidade obstétrica caracterizada por 3 ou mais abortamentos com menos de 10 semanas, restrição de crescimento intrauterino ou óbito fetal sem malformação).

Para que tenhamos sucesso no desfecho das gestações de mulheres com SAAF, é fundamental que tenhamos o diagnóstico correto antes da gestação e o tratamento precoce por meio do uso de aspirina e enoxaparina.

Trombofilias hereditárias

Embora sejam amplamente abordadas na mídia e nas redes sociais como grandes causadoras de abortamentos de repetição e óbito fetal, na realidade as trombofilias hereditárias não encontram respaldo na literatura médica para rastreamento e tratamento para a prevenção do aborto de repetição. E isso não é desatualizado, como alguns que procuram em fontes não médicas podem dizer. Repare no título da publicação da autora Strandell A et al, publicada na revista Lancet em 2023: “É hora de interromper a prescrição rotineira de heparina de baixo peso molecular para mulheres com perdas gestacionais recorrentes e trombofilia hereditária”.

Entretanto, muitos trabalhos acabam misturando os critérios de inclusão dos abortos de repetição, e, na opinião do Prof. Dr. Alan Hatanaka: “Os casos devem ser individualizados de acordo com a história detalhada de cada mulher”.

Uma paciente que tenha história típica de incompetência istmocervical não deve realizar a pesquisa de trombofilias hereditárias, pois elas não são a causa das perdas e o tratamento com anticoagulante poderia até colocá-la em risco. Por outro lado, mulheres com paradas cardíacas fetais inexplicadas, sem malformação associada, talvez se beneficiem dessa triagem.

O rastreamento universal pensando em tromboses maternas não é justificado por uma questão de custo–benefício. Seriam necessárias 400 mil pesquisas de trombofilias hereditárias para prevenir uma morte por embolia pulmonar. Não há como o sistema de saúde público ou suplementar suportar esse tipo de pesquisa universal, pois são exames de altíssimo custo.

As principais trombofilias hereditárias são:

– Fator V de Leyden (G1691A);

– Mutação do gene da protrombina (G20210A);

– Deficiência de antitrombina III;

– Deficiência de proteína S;

– Deficiência de proteína C.

A mutação da metilenohidrotetrafolato redutase (MTHFR) em seus polimorfismos C677T ou A1298C não se mostra associada a abortamentos, óbitos fetais ou a eventos tromboembólicos segundo o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG), o Colégio Britânico Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) e a Sociedade Canadense de Ginecologia e Obstetrícia (SOGC).

A suplementação adequada com ácido fólico 400 a 800 mcg nessas mulheres é suficiente para a adequada prevenção de intercorrências, segundo publicações recentes na revista JAMA e publicações do CDC Americano. Assim, não se deve associar abortos de repetição à deficiência da MTHFR.

Insuficiência istmocervical (incompetência istmocervical)

Causa de 8% dos abortos de repetição, é caracterizada por perdas de segundo trimestre na ausência de sinais ou sintomas de contrações ou parto. Em geral, o feto nasce morfologicamente normal. Pode ser originada de maneira congênita ou por procedimentos no colo uterino, como dilatações para curetagem ou procedimentos como conização ou CAF (cirurgia de alta frequência).

A grande dificuldade de diagnosticar essa doença está nas mulheres que engravidam pela primeira vez. Avaliações do colo por meio do exame físico e ultrassonografia no colo no primeiro trimestre falharam em seu diagnóstico.

A realização da prova da vela 8, que é a tentativa de introdução de uma vela de 8 mm por meio do orifício do colo uterino na mulher, durante a consulta pré-concepcional, pode auxiliar no diagnóstico em casos duvidosos.

Malformações uterinas

As malformações uterinas são responsáveis por 5 a 10% dos abortos de repetição. Podem ocorrer em virtude de malformações congênitas (chamadas de malformações Mullerianas) ou por pólipos, aderências e miomas. Essas alterações anatômicas alteram o formato da cavidade uterina e determinam o aumento do risco de abortamento e outras intercorrências obstétricas.

A insuficiência istmocervical aparecerá em ¼ das mulheres com malformação congênita do útero, sendo a mais frequente o septo uterino.

A ultrassonografia tridimensional transvaginal mostra-se fundamental para a avaliação das malformações congênitas do útero; entretanto, necessita de aparelho de ultrassom de alta qualidade, experiência na obtenção das imagens e obediência aos consensos mais atualizados para interpretação dos blocos.

O Prof. Dr. Alan Hatanaka salienta a importância da realização desse exame no período pré-concepcional: “Quando realizamos a ultrassonografia transvaginal tridimensional e diagnosticamos alterações como septos, miomas e pólipos, há possibilidade de tratamento cirúrgico antes da gravidez. Esse tratamento não pode ser realizado durante a gestação”.

Doenças clínicas

Doenças como o hipotireoidismo, diabetes e ovários policísticos são responsáveis por 5 a 10% dos casos de aborto habitual. A compensação dessas doenças antes da gestação parece reduzir o risco de abortamento, evidenciando mais uma vez a importância da consulta pré-concepcional.

Alterações cromossômicas

Alterações cromossômicas em um dos pais são responsáveis por 2 a 4% dos abortos de repetição. Uma alteração no cromossomo chamada translocação balanceada é a mais comum. Casais com translocação balanceada têm chance de abortamento de 20 a 30% a cada gestação.

Entretanto, podemos ter também outras doenças associadas, como microdeleções e mutações genéticas.

Outros fatores

A insuficiência de fase lútea seria a falta de progesterona produzida pelo ovário na segunda fase do ciclo menstrual, fase em que esse hormônio seria responsável por manter o saco gestacional no útero. Embora a dosagem de progesterona seja amplamente utilizada em fertilização assistida, seu uso nas gestações espontâneas tem resultado controverso.

Os fatores imunológicos, como células uNK e tipagem HLA, estão em fase de estudo e só devem ser aplicados em protocolos de pesquisa bem-estruturados.

Como o aborto de repetição é diagnosticado?

Como já foi referido neste texto, a pesquisa do aborto de repetição deve começar com o acolhimento, uma boa anamnese e exame físico. Após essa fase, os exames subsidiários devem ser individualizados.

Alguns exames são considerados mínimos pelas principais sociedades mundiais. São eles:

– Cariótipo do casal;

– Avaliação citogenética do abortamento;

– Dosagem de ACA, Ac B2-glicoproteína (IgG e IgM) e lúpus anticoagulante;

– TSH, anti-TPO e anti-TG;

– Ultrassonografia transvaginal 3D;

– Glicemia de jejum.

A depender da história clínica, serão necessários outros exames para pesquisa específica de doenças. Sendo assim, podemos citar:

– Histerossalpingografia;

– Histeroscopia diagnóstica;

– Ressonância nuclear magnética da pelve;

– Prova da vela 8;

– Sorologias infecciosas;

– Pesquisa de ISTs;

– Pesquisa de trombofilias;

– Progesterona (segunda fase do ciclo).

Prevenção do aborto de repetição

É fundamental que a mulher que tenha histórico de aborto de repetição seja tratada por um profissional especializado antes de engravidar. A consulta pré-concepcional é o período ideal para evitar um número enorme de doenças da gestação.

Para cada causa diagnosticada há um tipo de tratamento, e, muitas vezes, a doença pode ser facilmente controlada.

Também é importante o acompanhamento psicológico cuidadoso, respeitando sempre o tempo e a autonomia da mulher.

O aborto de repetição é uma das doenças mais traumáticas para uma mulher e uma das mais complexas para o médico. Sem dúvida nenhuma, trata-se de uma doença que necessita de acompanhamento individualizado, humanizado e muito especializado.

O Prof. Dr. Alan Hatanaka é responsável pelo setor de Medicina Fetal do Ambulatório de Aborto de Repetição da Escola Paulista de Medicina (Universidade Federal de São Paulo) desde 2005.

Para saber mais sobre aborto de repetição e outros assuntos, entre em contato e agende uma consulta com o ginecologista e obstetra Prof. Dr. Alan Hatanaka.

 

Fontes:

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