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Colo uterino curto
Imagem meramente ilustrativa (Banco de imagens: Shutterstock)

Condição detectada pela ultrassonografia transvaginal que aumenta o risco de parto prematuro e tem diversas causas

O útero é dividido em quatro partes: tubas, corpo, istmo e colo. O colo uterino é a porção mais baixa do útero e faz a ligação entre a vagina e o restante do órgão. Para que o bebê nasça de parto normal, há necessidade de que o colo reduza seu comprimento e se abra durante o trabalho de parto.

Após 34 semanas de gestação, é normal que o colo uterino sofra alterações, tornando-se mais amolecido e mais curto. Entretanto, a redução do comprimento abaixo dessa idade gestacional não é normal e pode ser um sinal de que vá ocorrer um parto prematuro.

O colo possui uma porção vaginal, que corresponde a 1/3 do seu comprimento, e uma porção supravaginal, que corresponde a 2/3 do seu comprimento. Dessa forma, a melhor maneira de avaliar o seu comprimento durante a gravidez não é pelo toque vaginal, mas sim utilizando a ultrassonografia transvaginal.

O colo uterino curto é uma das variáveis mais importantes no rastreamento da prematuridade. A realização da ultrassonografia transvaginal para avaliação do colo é indicada para todas as gestantes na época da ultrassonografia morfológica de segundo trimestre. Essa orientação foi publicada por meio de importante Recomendação da Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia do Estado de São Paulo (SOGESP), redigida pelo Prof. Dr. Alan Hatanaka e exibida no Congresso da SOGESP de 2022.

A prematuridade tem origem multifatorial, e o colo uterino curto é apenas um sinal de que o parto prematuro pode ocorrer, mas não é a causa. Para evitar o nascimento pré-termo, é essencial ter um médico especialista em prematuridade que tenha capacidade de compreender os inúmeros fatores de risco, saber como realizar o rastreamento e a ultrassonografia transvaginal para avaliação do colo uterino, e saber como intervir.

O Prof. Dr. Alan Hatanaka é coordenador do Ambulatório de Predição e Prevenção do Parto Pré-Termo do setor de Medicina Fetal da Escola Paulista de Medicina (Universidade Federal de São Paulo) e atua nesse ambulatório desde 2006.

O que é o colo uterino curto?

É consenso, na literatura, que o colo uterino curto seja considerado aquele com menos de 25 mm entre 18 e 24 semanas, mensurado necessariamente por via vaginal. Recentes publicações das quais o Prof. Dr. Alan Hatanaka é um dos autores demonstraram a curva de normalidade do comprimento do colo uterino e sua relação com a prematuridade. Quanto mais curto o colo, maior o risco de prematuridade.

Uma vez detectado e iniciado o tratamento, por exemplo, com progesterona, o acompanhamento da piora do quadro deve ser realizado, pois podem ser necessários outros tipos de intervenção.

Em gestações gemelares, o limite para ser considerado colo uterino curto também é de 25 mm. O grande problema na gestação de gêmeos está no que fazer com esse dado, pois até hoje não há conduta que traga grande benefício após a detecção de colo uterino curto.

É importante ressaltar que há diferença entre colo curto e incompetência istmocervical. Esta última se caracteriza por perdas espontâneas de segundo trimestre com poucos sintomas e sem uma causa definida, e sua conduta deve ser a cerclagem logo após a ultrassonografia morfológica de primeiro trimestre. Apenas em casos duvidosos a conduta deverá ser baseada no comprimento do colo uterino.

O que causa o colo uterino curto na gestação?

Múltiplas são as causas do encurtamento do colo uterino. É importante que todas sejam pesquisadas por meio de uma anamnese minuciosa, um bom exame físico, bem como exames subsidiários.

A infecção é a principal causa e corresponde a 30% dos casos de parto prematuro. Bactérias como Ureaplasma, Micoplasma, Fusobacterium, Streptococcus, Gardnerella e Clamidia são as principais causadoras de encurtamento do colo uterino. A grande questão é que o tratamento dessas infecções durante a gestação não reduz o risco de parto prematuro, apenas trata a doença. O rastreamento e tratamento devem ser instituídos antes da gravidez.

Outras causas envolvem cirurgias do colo, como conização ou cirurgia de alta frequência (CAF), gestações gemelares, antecedentes de curetagens com dilatação do colo e deformidades do útero, como malformações uterinas, leiomiomas e polidrâmnio.

Relação entre colo curto e prematuridade

Quanto mais curto o colo uterino, maior o risco de parto prematuro. De acordo com importante trabalho publicado pela maior autoridade em parto prematuro do mundo, Prof. Roberto Romero, gestantes com colo uterino curto (≤ 25 mm) entre 18 e 24 semanas têm um risco de parto antes de 37 semanas de 42%; antes de 34 semanas, de 26%; antes de 32 semanas, de 19%; e antes de 28 semanas, de 9%.

Considerando apenas partos com menos de 34 semanas, segundo estudo nacional, a chance de nascimento com colo entre 21 e 25 mm é de 3%; entre 16 e 20 mm, de 26%; entre 11 e 15 mm, de 62%; e ≤ 10 mm, de 50%.

Sintomas do colo uterino curto

O encurtamento do colo uterino é assintomático, e, por essa razão, a ultrassonografia transvaginal do colo uterino deve ser sempre realizada junto à ultrassonografia morfológica de segundo trimestre, de acordo com Recomendações da SOGESP, do Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia e da Fetal Medicine Foundation de Londres.

É importante ressaltar que, no segundo e terceiro trimestres, a medição do colo uterino por via vaginal pode auxiliar no diagnóstico de trabalho de parto prematuro em mulheres com sintomas duvidosos de contrações uterinas. A associação entre o colo uterino curto e testes bioquímicos vaginais (semelhantes aos testes rápidos para detecção de covid-19) pode auxiliar na decisão pela inibição do trabalho de parto.

Os principais testes são o PAMG-1 (Partosure®), Fibronectina Fetal e o IGFPB-1 (Actim® Partus). O resultado negativo dá uma segurança de cerca de 97% de que o parto não ocorra no intervalo de uma semana. (Observação: o Prof. Dr. Alan Hatanaka declara não ter nenhum conflito de interesse e nenhuma relação com as indústrias farmacêuticas dos testes citados).

Como é realizado o diagnóstico?

O colo uterino curto é diagnosticado por meio da ultrassonografia transvaginal. É fundamental que o exame seja realizado por um médico fetal experiente, pois a medida é internacionalmente padronizada e necessita de treinamento.

O Prof. Dr. Alan Hatanaka é responsável pelo setor de Medicina Fetal de Predição e Prevenção do Parto Pré-Termo da Escola Paulista de Medicina (Universidade Federal de São Paulo) e ensina os residentes a realizarem o exame semanalmente. O treinamento é fundamental: pequenas compressões do colo podem gerar medidas falsamente normais, o que pode eliminar a oportunidade de a gestante realizar a prevenção adequada do parto prematuro.

Há tratamento?

O Prof. Dr. Alan Hatanaka refere que a frase “tratamento do colo uterino curto” é equivocada. Isso porque o colo curto não é a causa do parto prematuro, mas sim uma consequência. É fundamental, antes de qualquer coisa, procurar a causa do encurtamento do colo, e aí, sim, tratá-la.

Algumas doenças devem ser pesquisadas e, se possível, tratadas antes da gestação. Entre elas, estão: infecções, polidrâmnio (excesso de líquido, por exemplo, por diabetes), malformações fetais, leiomiomas, malformações uterinas e lesões do colo uterino. Nenhuma intervenção para evitar parto prematuro deve ser realizada quando há risco materno, principalmente em relação a infecções da cavidade amniótica (“líquido da bolsa”).

Uma vez descartados estes problemas, a conduta deve ser tomada de acordo com as evidências da literatura:

  • Comprimento do colo ≤ 25 mm: toda gestante com comprimento do colo uterino curto entre 18 e 24 semanas deve receber progesterona natural micronizada, via vaginal, 200 mg, uma vez ao dia. Não há nenhuma evidência de que o aumento da dose traga algum benefício, salvo em gemelares.
  • Gestante sem antecedentes de parto prematuro e colo uterino ≤ 20 mm: há evidências de trabalhos randomizados e de revisões sistemáticas de que o uso do pessário reduza o risco de parto prematuro, principalmente em idades gestacionais mais precoces, ou seja, nos casos mais graves.
  • Gestantes com colo uterino curto, em uso de progesterona, com encurtamento do colo ≤ 10 mm: podem se beneficiar da cerclagem do colo uterino, se for tecnicamente possível.
  • História duvidosa de incompetência istmocervical e colo uterino curto: deve ser indicada a cerclagem do colo uterino.
  • Malformação Mulleriana (útero septado, bicorno, unicorno ou didelfo) e colo uterino curto: deve ser indicada a cerclagem do colo uterino.
  • Gestantes com colo uterino curto e presença do sinal do “sludge” do líquido amniótico: devem utilizar antibiótico para redução do risco de parto prematuro.

A prematuridade é a maior causa de mortalidade infantil e neonatal no Brasil e no mundo. Realizar o rastreamento e o tratamento correto é uma grande responsabilidade para o obstetra. Devido à gravidade, mulheres com antecedentes de prematuridade devem ser acompanhadas em ambulatório de pré-natal especializado em prematuridade ou com especialista no assunto.

O Prof. Dr. Alan Hatanaka é coordenador do Ambulatório de Predição e Prevenção do Parto Pré-Termo do setor de Medicina Fetal da Escola Paulista de Medicina (Universidade Federal de São Paulo) e atua nesse ambulatório desde 2006.

Para saber mais sobre colo uterino curto, agende uma consulta.

Fontes:

  1. Hatanaka AR, Souza E de, Ferreira EC, França MS, Souza RT. www.sogesp.com.br. 2022. Predição do Parto Pré-Termo – Recomendações SOGESP.
  2. Coutinho CM, Sotiriadis A, Odibo A, Khalil A, D’Antonio F, Feltovich H, et al. Practice Guidelines: role of ultrasound in the prediction of spontaneous preterm birth. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2022 Sep 29;60(3):435–56.
  3. Berghella V, Bega G, Tolosa JE, Berghella M. Ultrasound Assessment of the Cervix. 2003;46(4):947–62.