A perda do bebê durante a gestação é um evento trágico, que pode ser evitado. Saiba mais sobre esse assunto que afeta milhares de mulheres no mundo todo.
O óbito fetal é, sem dúvida, um dos eventos mais devastadores que podem ocorrer durante o pré-natal. Representa um dos traumas psicológicos mais graves que uma mulher pode sofrer, podendo gerar sequelas irreversíveis. Deve-se lembrar que, além do luto da perda, a mulher terá que lidar com a parturição do filho numa condição absolutamente inesperada.
Assistir uma família diante de um óbito fetal exige muita sensibilidade, conhecimento em psicologia do luto, experiência e, acima de tudo, empatia.
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Qual a diferença de óbito fetal, natimorto e abortamento?
O conceito de óbito fetal trata-se de um tema difícil, que possui conceitos diferentes no Brasil e ao redor do mundo.
Após a concepção, o bebê se desenvolve rapidamente no ventre materno e passa a ser chamado de feto após 10 semanas da última menstruação (ou 8 semanas da concepção). O Prof. Dr. Alan Hatanaka considera que qualquer óbito intraútero a partir de 10 semanas deve ser conceituado como óbito fetal antes do nascimento. As causas são marcadamente distintas conforme evolui a idade gestacional, e compreender a razão do acontecimento é fundamental para que se possa prevenir sua recorrência e trazer um mínimo de conforto à mulher.
É chamado de natimorto (em inglês, “stillbirth”) aquele feto que nasce após a perda da vitalidade intraútero, com idade gestacional (calculada pela data da última menstruação) maior ou igual a 20 semanas. É importante diferenciá-lo do abortamento, que seria a perda fetal com menos de 20 semanas de gravidez. Uma importante questão é que, no Brasil, quando nos referimos ao óbito fetal, todos pensamos nas situações em que ocorrerá um bebê natimorto e, até para que não exista confusão, consideraremos assim neste artigo.
Levando em conta toda a literatura mundial e a legislação nacional, o Prof. Dr. Alan Hatanaka analisa que houve certa confusão na redação do parecer técnico do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp) no ano de 2020, mas que esse foi fundamental para definir para qual recém-nascido deve-se emitir declaração de óbito e, portanto, necessitará de sepultamento.
Nesse parecer, definiu-se como natimorto: “O produto da concepção falecido intraútero, cuja idade gestacional complete 20 semanas ou superior, peso corporal 500 g ou superior, meça longitudinalmente do vértice craniano ao calcanhar de 25 (vinte cinco) cm ou superior, após separado do corpo materno, considerar-se-á Nascido Morto e terá emitida a Declaração de Óbito para obtenção da Certidão no Cartório de Registro Civil de Pessoas Naturais”.
Por outro lado, o Cremesp considerou que as perdas gestacionais que não atendessem esses critérios fossem consideradas como óbito fetal. Isso gera uma confusão, pois justamente esses casos deveriam ser conceituados como abortamento, pois seriam as perdas com menos de 20 semanas. Mas a importância deste parecer foi enorme, pois ele também determina que nos casos de abortamento, “se houver pedido de familiar, será emitida Declaração de Óbito para fins de sepultamento”.
Por fim, entende-se que é preciso uniformizar as nomenclaturas com maior clareza, para que se torne mais fácil para o público leigo compreender onde sua perda se encaixa. Trata-se de um momento extremamente delicado, de extrema suscetibilidade, e um dos motivos deste artigo é justamente trazer um mínimo de clareza à mulher que passou por este trauma.
Qual a chance de acontecer um óbito fetal na gravidez?
Considerando o item anterior, teremos que nos basear pela literatura internacional e nacional, que considera o óbito fetal aquela perda que ocorre acima de 20 semanas e seria melhor conceituada como “stillbirth”.
A ocorrência de um óbito fetal é mais comum do que se imagina. Dados de mais de 130 milhões de nascimentos nos Estados Unidos demonstram uma incidência de óbito fetal de 0,6%.
No Brasil, segundo dados do DATASUS de 2021, o evento ocorreu em 1,1%, ou seja, quase o dobro dos dados norte-americanos. Essa taxa vem se mantendo estável ao longo dos últimos 12 anos, o que torna evidente a necessidade de ações urgentes.
Para que esse número possa ser reduzido, é fundamental que seja realizada a consulta pré-concepcional, além da realização de um pré-natal atencioso, considerando as evidências científicas mais atualizadas.
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Quais as principais causas de óbito fetal?
O óbito fetal pode ter diversas causas. Saber a origem desse episódio pode ajudar a confortar a mulher que passou por esse trauma e é fundamental para que se possa estabelecer protocolos para prevenir o seu acontecimento.
Causa desconhecida
Infelizmente, quase metade dos casos de óbito fetal permanece sem causa definida. Aqueles que ocorrem acima de 35 semanas são mais propensos a não encontrar uma causa específica. Exatamente por isso é fundamental obedecer a protocolos de pesquisa sobre a causa, quando o evento ocorre. Embora seja difícil tomar a decisão sobre a pesquisa da causa do óbito, é de grande importância a realização de cariótipo e de microarray, bem como a autópsia realizada por geneticista.
Uma causa pouco discutida é a posição de iniciar o sono no terceiro trimestre. Iniciar o sono de barriga para cima (posição supina), aumenta o risco de óbito fetal em 2,6 vezes. Assim, recomenda-se iniciar o sono deitada para qualquer um dos lados, direito ou esquerdo.
Restrição de crescimento fetal
A restrição de crescimento fetal é uma condição na qual o feto tem o peso menor que o esperado e está associada a maior risco de óbito fetal. Para saber se o feto é pequeno, deve ser realizada uma ultrassonografia obtendo-se o percentil do peso fetal. A curva de percentil pode ser encontrada no link: https://www.alanhatanaka.com.br/tabelasdereferenciamedicinafetal/pesofetal/.
O risco de óbito fetal varia de acordo com a idade gestacional e percentil, das seguintes formas.
Com 32 semanas
- Percentil < 3: risco de óbito fetal 13 a cada 10.000 gestações;
- Percentil < 5: risco de óbito fetal 9 a cada 10.000 gestações;
- Percentil < 10: risco de óbito fetal 6 a cada 10.000 gestações;
- Percentil ≥ 10: risco de óbito fetal 0,8 a cada 10.000 gestações.
Com 39 semanas
- Percentil < 3: risco de óbito fetal 32 a cada 10.000 gestações;
- Percentil < 5: risco de óbito fetal 23 a cada 10.000 gestações;
- Percentil < 10: risco de óbito fetal 13 a cada 10.000 gestações;
- Percentil ≥ 10: risco de óbito fetal 2 a cada 10.000 gestações.
Assim, a conduta em fetos pequenos para a idade gestacional deve ser individualizada, realizando-se ultrassonografias mais frequentes com especialistas em Medicina Fetal.
Malformações (anomalias cromossômicas e genéticas)
O Prof. Dr. Alan Hatanaka costuma explicar para as pacientes sobre o que são anomalias cromossômicas e genéticas:
“Nossa carga genética é composta por colunas de genes chamadas cromossomos. Seriam como colunas de ‘Legos’. Temos, em cada célula, 46 cromossomos (23 vindos da mãe e 23 vindos do pai). Em alguns casos, o óvulo vem com 24 cromossomos, ficando, após a fecundação, com 47 cromossomos. Se o cromossomo 21 vier a mais no óvulo, teremos a ‘trissomia do 21’. Essas são malformações cromossômicas, ou seja, do número de colunas de ‘Legos’. Mas se num local muito importante a peça azul for trocada pela vermelha, poderemos ter uma anomalia genética.”
O cariótipo é um exame que pode encontrar anomalias cromossômicas. Um exame anormal é encontrado em 6 a 13% dos óbitos fetais. Na presença de malformações ultrassonográficas, esse achado sobe para 20%, e em fetos sem alterações, o número cai para 4%. As alterações cromossômicas mais comuns são:
- Trissomia do 21 (síndrome de Down): 31%;
- Monossomia X (síndrome de Turner): 22%;
- Trissomia do 18 (síndrome de Edwards): 22%;
- Trissomia do 13 (síndrome de Patau): 8%.
Um exame chamado microarray, mais caro e mais demorado que o cariótipo, é capaz de detectar pequenas perdas de genes ou duplicações, aumentando o diagnóstico de uma causa genética ou cromossômica para 42%, chegando a 54% naqueles com malformações.
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Infecções
As infecções consistem na causa em 10 a 20% dos óbitos fetais, mas o número provavelmente é maior em países em desenvolvimento.
As infecções podem ter origem vaginal, como as por Streptococcus B e Escherichia coli, ou atingir o bebê pela circulação sanguínea materna, como as infecções por Listeria monocytogenes e sífilis. As principais infeções virais causadoras de óbito fetal são citomegalovírus, parvovírus e Zika.
Em 2021, o Brasil teve assustadores 74.095 casos notificados de sífilis em gestantes, sendo que o estado do Rio de Janeiro teve a maior taxa de detecção, com 62 a cada 1.000 nascidos vivos (6,2%). Foram notificados 27.019 casos de sífilis congênita com 750 casos de óbitos fetais decorrentes da sífilis (2,8%).
Descolamento prematuro de placenta
O descolamento prematuro de placenta é a causa de cerca de 5 a 10% dos casos de óbito fetal. O tabagismo e o uso de cocaína e de outras drogas ilícitas são grandes causadores do descolamento.
Doenças maternas
As doenças maternas mais comuns que podem causar óbito fetal são diabetes e hipertensão. Calcula-se que elas possam elevar em duas a cinco vezes o risco. Mulheres diabéticas antes da gestação têm risco mais elevado quando os índices de hemoglobina glicada são maiores que 7%, principalmente quando associadas à obesidade.
Outras doenças maternas que merecem atenção são: obesidade, tabagismo, lúpus eritematoso sistêmico, doenças renais, doenças da tireoide descompensadas, colestase intra-hepática e trombofilias.
A obesidade é o principal fator de risco modificável determinante do óbito fetal. Considerando os índices de massa corporal de 20, 25 e 30, os riscos do desfecho são 4,0, 4,8 e 5,9 a cada 1.000 gestações.
O tabagismo está associado a um aumento do risco de 47% em relação à não fumante, e o uso de drogas ilícitas a uma elevação de 94%.
Entre as trombofilias, a única comprovadamente associada ao óbito fetal é a síndrome dos anticorpos antifosfolípides.
O que fazer para evitar o óbito fetal?
O Prof. Dr. Alan Hatanaka costuma ensinar a seus alunos que a melhor forma de prevenir desfechos desfavoráveis na gravidez é por meio da consulta pré-concepcional.
Nessa consulta, poderemos reduzir o peso materno, controlar doenças clínicas, tratar infecções, pesquisar trombofilias, suspender drogas lícitas e ilícitas, e iniciar exercícios físicos, alimentação saudável e suplementação vitamínica. Esse conjunto de ações certamente reduzirá drasticamente o risco de óbito fetal.
Já na gravidez, é fundamental a pesquisa de pré-eclâmpsia durante a ultrassonografia morfológica de primeiro trimestre para potencial tratamento com aspirina e cálcio. Outra medida fundamental é a realização do rastreamento do diabetes gestacional por meio da glicemia de jejum no primeiro trimestre e da curva glicêmica no segundo trimestre.
A pesquisa infecciosa e as orientações sobre medidas preventivas para infecções congênitas devem fazer parte da rotina pré-natal. Deve-se ter especial atenção a medidas preventivas para listeriose, citomegalovirose, toxoplasmose e sífilis.
Para as gestantes de terceiro trimestre, a Comissão Australiana de Segurança e Qualidade na Saúde vem realizando uma campanha nacional com o objetivo de reduzir o número de óbitos fetais em seu país. Essa campanha tem como orientações principais:
- Pare de fumar;
- Durma de lado a partir de 28 semanas;
- Tenha atenção aos movimentos do bebê;
- Realize o pré-natal com regularidade.
Vivenciar o óbito fetal é uma experiência trágica para a mulher e absolutamente desafiadora para o médico que a assiste. A relação médico–paciente deve ser sólida para que o acolhimento e a empatia sejam a base da condução do caso. O atendimento, além de ser necessariamente interdisciplinar, deve envolver a indicação de grupos de apoio que atuem de maneira séria.
O Prof. Dr. Alan Hatanaka possui extensa formação acadêmica, que inclui graduação em Medicina e duas residências médicas, uma de Ginecologia e Obstetrícia e outra em Medicina Fetal pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP). Também possui títulos de especialista em Ginecologia, Obstetrícia e Medicina Fetal pela FEBRASGO. Obteve credenciamento pela Fetal Medicine Foundation (Londres) e concluiu o mestrado em 2010 e o doutorado em 2017.
Atualmente, é professor adjunto do Departamento de Obstetrícia da EPM/UNIFESP, responsável pelo Setor de Predição e Prevenção do Parto Prematuro na instituição, chefe da disciplina de Obstetrícia Fisiológica, produzindo artigos científicos e dando inúmeras aulas para alunos, residentes e pós-graduandos na Universidade, e para médicos em congressos nacionais e internacionais.
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