A maioria dos casos da doença não é grave para a mãe, mas pode trazer sérias consequências ao bebê
A toxoplasmose na gravidez é uma doença infecciosa causada pelo parasita Toxoplasma gondii. Ela gera grande preocupação durante a gestação, pois pode ocasionar graves malformações no bebê, principalmente nos olhos e no cérebro.
O Toxoplasma gondii possui cepas diferentes ao redor do mundo. No Brasil, infelizmente as cepas são mais agressivas e podem causar cinco vezes mais lesões oculares e casos graves, quando comparadas às da Europa e Estados Unidos.
Durante o período em que coordenou o Setor de Infecções da Medicina Fetal da Escola Paulista de Medicina (Universidade Federal de São Paulo), o Prof. Dr. Alan Hatanaka sempre chamou a atenção para a importância do diagnóstico precoce e início do tratamento antes de 20 semanas de gestação. Para isso, o obstetra precisa estar atento à realização periódica de exames e ter a segurança de saber como tratar tais doenças.
A orientação sobre as medidas para evitar a contaminação deve ser realizada na consulta pré-concepcional, pois quanto mais cedo a infecção acontece na gravidez, mais grave pode ser a malformação.
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O que é toxoplasmose na gravidez?
A toxoplasmose na gravidez é a infecção pelo parasita Toxoplasma gondii que ocorre durante a gestação, existindo relatos de transmissão para o recém-nascido quando a infecção ocorre até 3 meses antes da concepção.
A infecção fetal pode acontecer de 3 formas:
- Infecção de mulher imunocompetente suscetível na gestação ou no período de até 3 meses antes da concepção;
- Reativação do Toxoplasma em paciente com imunidade deficiente;
- Reinfecção por formas mais virulentas.
Após a contaminação da mulher, o parasita Toxoplasma gondii cai na circulação sanguínea e atinge a placenta. Infelizmente, ele tem a capacidade de transposição da barreira placentária, o que gera a contaminação do feto.
A retina está localizada na parte de trás do olho e que possui as células sensíveis à luz, fundamentais para nossa visão. As lesões da retina, chamadas retinocoroidites, são as lesões mais frequentes na toxoplasmose congênita.
Existem inúmeras variantes do parasita causador da toxoplasmose, e a circulante no Brasil é considerada uma das mais agressivas do mundo. Calcula-se que 70% dos casos de toxoplasmose ocular mundial ocorram em nosso país.
Embora 85% dos recém-nascidos não apresentem sintomas ao nascimento, destes, mais de 80% desenvolverão algum sinal de alteração da retina em longo prazo e 50% apresentarão alterações neurológicas. As sequelas são ainda mais frequentes e mais graves nos recém-nascidos que já apresentam sinais ao nascer, com acometimento visual em graus variados, retardo mental, crises convulsivas, anormalidades motoras e surdez.
Como a toxoplasmose é transmitida?
A toxoplasmose na gravidez pode ser adquirida de três formas básicas:
- Ingestão de alimentos contaminados com oocistos, como frutas e vegetais mal-lavados ou água contaminada;
- Ingestão de oocistos por contato com as fezes de gatos contaminados, incluindo areia ou terra contaminadas;
- Ingestão de carnes malpassadas contaminadas — de animais de sangue quente, ou seja, bovinos, suínos, ovinos e galináceos.
Os peixes não possuem a capacidade de contaminação de sua carne por serem animais de sangue frio; portanto, não transmitem a toxoplasmose na gravidez. Deve-se chamar a atenção, porém, para o fato de que peixes malconservados podem estar contaminados por Listeria monocytogenes, bactéria que pode causar perda fetal em uma a cada 4 contaminações maternas.
Sintomas da toxoplasmose na gravidez
Mais de 90% dos casos de toxoplasmose na gravidez são assintomáticos. Após a contaminação, há um período de incubação de 5 a 18 dias e, em poucos casos, podem aparecer alguns sintomas inespecíficos como:
- Linfonodomegalia (manifestação mais comum e que pode durar semanas);
- Febre baixa;
- Indisposição;
- Coriorretinite.
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Como é feito o diagnóstico?
O diagnóstico de toxoplasmose na gravidez é baseado no resultado da sorologia, uma vez que é assintomática na maioria das vezes. De acordo com o Ministério da Saúde, os casos podem ser divididos em três tipos: suspeito, provável e confirmado.
Caso suspeito
- IgM reagente ou indeterminado;
- História clínica compatível com toxoplasmose na gestação;
- US demonstrando alteração sugestiva de toxoplasmose congênita;
- Qualquer gestante identificada em situações de surto de toxoplasmose.
Caso provável
- IgM e IgG reagentes + avidez de IgG baixa ou intermediária;
- Aumento da IgG em amostras com intervalo mínimo de 2 semanas + IgM reagente;
- Primeira sorologia > 16 semanas com IgG acima de 300 UI/dl + IgM reagente.
Caso confirmado
- Soroconversão de IgG e IgM anti- gondii durante a gestação;
- Detecção de DNA do Toxoplasma gondii em amostra de líquido amniótico, em tecido placentário, fetal ou de órgãos (exame anatomopatológico, cultivo de tecido ou bioensaio);
- Mãe de criança que teve toxoplasmose congênita confirmada.
Por que a toxoplasmose na gravidez é um perigo?
A toxoplasmose na gravidez pode causar sérias consequências ao bebê, principalmente quando a origem da infecção vem de cepas mais virulentas, como as brasileiras.
O Toxoplasma gondii tem grande atração pelo cérebro e retina, onde vai causar um processo inflamatório e, dependendo do local, pode causar formação de cistos, necrose cerebral e obstrução dos ventrículos cerebrais, gerando hidrocefalia e convulsões no recém-nascido.
A infecção placentária pode gerar o que chamamos de placentite, além de a infecção no feto poder gerar restrição de crescimento, microcefalia e polidrâmnio (excesso de líquido amniótico), predispondo a descolamento prematuro de placenta e óbito fetal.
Quanto mais cedo na gestação ocorre a infecção, menor é a chance de acometer o feto, mas maior é a gravidade quando ela ocorre. Assim, há necessidade de diagnóstico e tratamento precoces.
Quem tem toxoplasmose na gravidez pode ter parto normal?
Via de regra, sim, pois a maioria dos casos de toxoplasmose na gestação não gera comprometimento fetal. No entanto, deve-se estar atento a situações que possam comprometer o bem-estar fetal e que contraindiquem um parto vaginal.
Em casos de hidrocefalia, com aumento importante do perímetro cefálico, pode haver necessidade de parto cesáreo. Em bebês que apresentaram hemorragias intracranianas durante a gestação, normalmente os neurocirurgiões sugerem o parto cesáreo para proteção neuronal, mesmo sem evidências robustas de que isso realmente seja verdadeiro.
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Como é feito o tratamento?
O tratamento da toxoplasmose na gravidez depende da idade gestacional da infecção e vem se modificando nos últimos anos após importante publicação do autor Mandelbrot L. em 2018, que comparou o uso de parasitostático com parasiticidas em idades gestacionais mais precoces em comparação ao tratamento habitual.
Esse trabalho comparou o uso de espiramicina (parasitostático) versus sulfadiazina + pirimetamina (parasiticida) em gestantes com infecção por toxoplasmose confirmada durante a gestação e acima de 14 semanas.
O grupo com sulfadiazina + pirimetamina apresentou redução das chances de infecção fetal detectada pelo PCR de líquido amniótico de 20,3% para 10,4%. Seu uso também foi associado à redução do número de anomalias ultrassonográficas cerebrais de 6 em 70 casos com espiramicina para nenhum caso com sulfadiazina e pirimetamina.
Antes de 14 semanas, o uso dos parasiticidas pode aumentar o risco de malformações, e, por esta razão, prefere-se apenas o uso da espiramicina. Sua função é apenas de evitar a transmissão transplacentária da doença, e não de eliminar o parasita, isso porque a espiramicina não ultrapassa a barreira placentária.
Após 14 semanas, recomenda-se o uso de sulfadiazina associada à pirimetamina. É fundamental a sua associação com ácido folínico.
Prevenção da toxoplasmose na gravidez
As medidas para evitar toxoplasmose na gravidez devem ser iniciadas já na consulta pré-concepcional e devem continuar na gestação. Essas orientações devem ser periodicamente reforçadas, principalmente naquelas mulheres sem a IgG reagente. São elas:
- Não comer carne crua ou malpassada;
- Sempre beber água filtrada ou fervida;
- Usar luvas para manipular alimentos e carnes cruas;
- Não usar a mesma faca e tábua para cortar a carne crua ou malpassada e a carne da gestante, bem-passada;
- Lavar bem as frutas, verduras e legumes;
- Evitar o contato com gatos e com tudo que possa estar contaminado com suas fezes;
- Alimentar gatos domésticos com rações comerciais;
- Fazer limpeza diária com água fervente do recipiente em que os gatos depositam suas fezes;
- Usar luvas na necessidade de manusear a terra ou jardim.
Durante os anos em que o Prof. Dr. Alan Hatanaka coordenou o Setor de Infecções em Medicina Fetal da Escola Paulista de Medicina (Universidade Federal de São Paulo), houve grande avanço no tratamento da toxoplasmose na gravidez. É fundamental que o obstetra que acompanha a gestante tenha conhecimento e segurança para estabelecer o tratamento adequado e precoce.
Para saber mais sobre toxoplasmose na gravidez e outros assuntos, entre em contato e agende uma consulta.