Diabetes gestacional: quais as causas?

O diabetes gestacional é uma doença silenciosa, mas pode ser muito arriscada para o bebê. Nesse texto você encontrará informações completas, atualizadas e confiáveis sobre essa doença.

Enquanto ao redor do mundo a incidência de diabetes gestacional é de 16%, no Brasil, estima-se que sua ocorrência seja de aproximadamente 18%, considerando os critérios atualmente adotados para diagnóstico de diabetes gestacional. Trata-se de um número elevado pela gravidade da doença e às potenciais consequências para esse bebê na gestação e na vida adulta. 

Saber quais são os fatores de risco para diabetes gestacional, como diagnosticar e a importância de tratar corretamente com profissionais capacitados, é essencial para uma gravidez saudável.

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O que é diabetes gestacional?

O diabetes gestacional é uma condição caracterizada pelo aumento dos níveis de glicose durante a gravidez em uma mulher sem o diagnóstico prévio de diabetes. É importante diferenciar o diabetes gestacional daquele que já existia antes da gestação, mas não se sabia. Essa condição é chamada de diabetes diagnosticada na gestação, ou overt diabetes.

Causas da diabetes gestacional

A placenta é um órgão temporário que tem a capacidade de produzir uma série de hormônios, que modificam intensamente o metabolismo da gestante. A insulina é o hormônio responsável por reduzir a glicose no sangue, pois favorece o armazenamento da glicose nas células. Quatro principais hormônios atuam na gestação, reduzindo a ação da insulina: progesterona, 17 Beta estradiol, leptina e o hormônio lactogênio placentário.

Especial atenção deve ser dada ao hormônio lactogênio placentário. Sua concentração aumenta progressivamente após 20 semanas, atingindo níveis significativos entre 24 e 26 semanas. Por essa razão, o exame da curva glicêmica deve ser feito apenas após 20 semanas e, preferencialmente, entre 24 e 26 semanas.

Fatores de risco para diabetes gestacional

O Brasil é o sexto país do mundo com as maiores taxas de diabetes, com quase 16 milhões de pessoas afetadas pela doença, sendo que mais da metade desses casos, a origem está relacionada à obesidade. Dados recentes do SISVAN (Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional) do Ministério da Saúde, demonstram que apenas 33% das gestantes brasileiras possuem o peso adequado, enquanto 54% possuem sobrepeso ou obesidade e 13% estão com baixo peso.

Sabendo que a obesidade é um dos principais fatores de risco para o diabetes e o diabetes gestacional, é fundamental chamar a atenção sobre a importância da consulta pré-concepcional, onde o obstetra poderá tomar medidas para redução do peso corporal da mulher.

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Além do sobrepeso e da obesidade, outros fatores podem estar relacionados ao aumento do risco de diabetes, como:

• Antecedente de diabetes gestacional;
• Antecedente pessoal de alteração metabólica (hemoglobina glicada ≥ 5,7%, síndrome dos ovários policísticos, aumento dos triglicérides, hipertensão arterial sistêmica, doenças cardiovasculares);
• Idade materna avançada;
• Antecedente de perda gestacional de origem indeterminada, de feto com peso ≥ 4kg, ou feto malformado;
• Antecedente familiar de diabetes.

Sintomas comuns do diabetes gestacional

Na maioria das vezes, o diabetes gestacional é assintomático e pode aparecer em mulheres sem fatores de risco. Por esse motivo, deve ser investigado em todas as gestantes. Os sintomas clássicos de diabetes, como o aumento da sede, da fadiga e na frequência das micções, são fisiológicos na gestação, e não se mostram de grande utilidade.

Algumas características podem chamar a atenção durante o acompanhamento, como aumento excessivo do peso materno, aumento progressivo da quantidade de líquido amniótico e circunferência abdominal, avaliados por ultrassonografias seriadas. Esse tipo de achado só será possível com um atendimento individualizado com um médico especializado em Medicina Fetal.

O que o diabetes gestacional pode causar para o bebê?

Quando falamos em riscos fetais do diabetes, temos que diferenciar se o diabetes é pré-gestacional tipo 1, pré-gestacional tipo 2, ou diabetes gestacional. O diabetes pré-gestacional, principalmente o diabetes tipo 1, está associado a riscos mais graves para o bebê.

O aumento do risco de abortamento e as malformações fetais ocorre apenas naquelas mulheres com diabetes pré-gestacional, principalmente quando a hemoglobina glicada for maior que 6,5%. As mulheres com diabetes tipo I apresentam maior risco que as pacientes com diabetes tipo II. Dentre as malformações fetais causadas pelo diabetes pré-gestacional, as mais frequentes são as cardíacas, os defeitos de fechamento do tubo neural (anencefalia e espinha bífida, por exemplo), malformações no intestino e membros inferiores.

O diabetes gestacional, assim como o diabetes pré-gestacional, aumenta o risco de:

• Pré-eclâmpsia (pressão alta na gestação);
• Hipoglicemia neonatal (redução da glicemia no bebê);
• Macrossomia (bebê com mais de 4 kg);
• Óbito fetal;
• Admissão na UTI neonatal;
• Apgar < 7;
• Síndrome do desconforto respiratório.

Como é realizado o diagnóstico?

Após uma importante publicação na revista New England Medical Journal, em 2008, o estudo Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Out (HAPO) pode ser estabelecido um consenso mundial de como diagnosticar o diabetes gestacional.

Toda mulher deve realizar um teste de glicemia de jejum no primeiro trimestre. Valores maiores que 92 mg/dL dão o diagnóstico de diabetes gestacional e, acima de 126 mg/dL, considera-se que a mulher já possuía diabetes antes da gestação.

Para aquelas com níveis normais de glicose no primeiro trimestre, deve ser realizado um teste de tolerância oral a glicose com 75 gramas acima de 20 semanas, a chamada curva glicêmica. Nesse exame, é coletada uma amostra de sangue para glicemia de jejum, em seguida, a gestante deve ingerir um líquido doce contendo 75 gramas de glicose. O gosto se assemelha a um refrigerante de limão sem gás. Algumas mulheres relatam mal-estar, tonturas e, principalmente, náuseas. Se a gestante vomitar, o teste não poderá ser concluído, devendo ser remarcado.

Além do jejum, são coletadas mais duas amostras de glicemia, uma com uma hora após a ingestão do líquido e outra após duas horas. O diagnóstico de diabetes gestacional ocorre com qualquer medida acima do valor de referência, que são:

• Jejum: 92 mg/dL;
• Uma hora: 180 mg/dL;
• Duas horas: 153 mg/dL.

O preparo para a curva glicêmica (ou teste de tolerância oral à glicose com 75 gramas | TTOG 75 g) envolve:

• Jejum de oito horas (água pode ser ingerida);
• Realizar dieta habitual, sem restrição de carboidrato (massas, açúcar e doces), nas 72 horas que antecedem o exame;
• Não fazer uso de laxante na véspera do exame;
• Não fazer esforço físico no mesmo dia do exame.

Importante reforçar que aquela mulher que já tem diagnóstico de diabetes não deve realizar esse teste, pois o exame é diagnóstico, e ela já o possui. Também não devem realizar esse exame mulheres com cirurgia bariátrica, pois podem desenvolver um perigoso efeito chamado dumping, que causa uma hipoglicemia reflexa durante o exame, que pode ser perigosa.

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Tratamento do diabetes na gravidez

Embora seja uma doença silenciosa, o diabetes gestacional traz grande perigo para o bebê. Assim, o tratamento deve ser iniciado com a conscientização da paciente sobre a sua importância, que não é simples.

A primeira medida para tratamento do diabetes gestacional é a dieta adequada. Devem ser retirados os açúcares refinados, doces, refrigerantes, sucos de fruta e bolachas. Os carboidratos (arroz, pães, torradas, batata etc.) devem ser ingeridos com parcimônia, preferindo-se os integrais. As frutas devem ser cuidadosamente escolhidas, preferindo-se aquelas com menor índice glicêmico, como morango, kiwi, maçã, pera, abacate, melão e goiaba.

Pela complexidade e necessidade de individualização da dieta, é essencial o acompanhamento de uma nutricionista especializada em diabetes, e que se preocupe com alimentação de qualidade, ao invés de suplementação vitamínica.

O exercício físico auxilia no controle glicêmico, embora, em virtude da grande diferença entre os tipos de exercícios incluídos nos estudos, as principais revisões sistemáticas não conseguiram ainda demonstrar os benefícios do exercício na redução da morbidade e mortalidade neonatal.

Durante o tratamento, a gestante deverá controlar os níveis glicêmicos através da glicemia capilar (também chamada de dextro ou glicemia de ponta de dedo). A persistência de níveis altos de glicemia em jejum e após as refeições irá exigir o uso de insulina.

Dois pontos são fundamentais em se chamar a atenção em relação à insulina. Primeiro, que ela não passa a barreira da placenta, então, não há ação direta no bebê da insulina que a mãe utiliza. Segundo, que novos tipos de insulina vêm surgindo, com maior estabilidade e menores índices de hipoglicemia materna (Levemir, Tresiba, dentre outras). O acompanhamento com endocrinologista especializada em diabetes reduzirá muito os riscos do diabetes gestacional para o bebê.

Durante o tratamento, não devemos esquecer da importância do controle de vitalidade fetal. Ele será feito pela verificação de bons níveis de glicemia maternos, associado aos exames de cardiotocografia e ultrassonografia obstétrica com Dopplervelocimetria colorida. Deve-se monitorar o crescimento do abdome fetal, o percentil de peso e o líquido amniótico. O aumento desses parâmetros pode ser um indicativo de descompensação do diabetes e pode exigir tratamento com insulina para a segurança do bebê.

A complexidade desse acompanhamento evidencia a necessidade de associar-se à Obstetrícia de Alto Risco com a ultrassonografia, que é exatamente o que faz a Medicina Materno Fetal.

Como prevenir o diabetes gestacional?

Embora nem sempre seja possível prevenir o diabetes gestacional, a prevenção deve iniciar antes da mulher engravidar, sendo ideal que seja discutida numa consulta pré-concepcional.

O reconhecimento dos fatores de risco no período pré-gestacional e o tratamento são as maiores armas para se evitar a doença. O estilo de vida saudável associado ao peso materno adequado são pontos chaves na redução do risco do diabetes gestacional.

Por fim, é fundamental chamar a atenção que o diabetes gestacional é uma doença extremamente complexa, que necessita de uma equipe multidisciplinar especializada, e em harmonia. A necessidade da realização constante da avaliação de vitalidade fetal, muitas vezes de difícil interpretação, evidencia a importância em acompanhar o pré-natal com um médico especializado em Medicina Materno-Fetal.

O diabetes gestacional gera inúmeras dúvidas e inseguranças na gestante, devendo o obstetra estar disponível, atento e empático às demandas da mulher. Ao mesmo tempo, deve ter conhecimento amplo, vasta experiência e grande conhecimento em vitalidade fetal para que o desfecho seja o mais seguro possível.

A equipe do Prof. Dr. Alan Hatanaka fica à disposição para acolhê-la quando achar necessário.

Fontes:

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