Prematuridade recorrente: como evitar?

Cuidados obstétricos e acompanhamento especializado podem ajudar a reduzir os riscos de prematuridade recorrente

O parto prematuro é definido como o nascimento do bebê antes de a gestação completar 37 semanas, o que corresponde a cerca de 10,2% dos partos no Brasil, segundo dados recentes do Datasus ¹. O percentual brasileiro é muito superior aos 6,8% de países do Leste Asiático e da Oceania, bem como dos 7,8% da América do Norte, Europa, Ásia Central e Austrália ². Ter um parto prematuro é muito grave para criança e para seus pais, mas ainda mais preocupante é a prematuridade recorrente.

Mulheres que tiveram um parto prematuro têm maior risco de ter um novo episódio de prematuridade. Por esse motivo, é fundamental que o casal passe por uma avaliação no período interpartal, visto que a maioria dos casos de nascimento prematuro são preveníveis.

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CONTATO

O que é a prematuridade recorrente?

A prematuridade recorrente ocorre quando uma mulher tem história de pelo menos dois partos prematuros (antes de completar as 37 semanas de gestação). Quanto mais precoce ocorre o nascimento, maior o risco de prematuridade recorrente. Uma mulher que teve um bebê com menos de 32 semanas tem 6% de risco de um novo nascimento antes das 32 semanas e 23% de risco de nascimento antes de 37 semanas de 23%. Pacientes que tiveram o parto entre 32 e 36 semanas têm 1,3% de risco de nascimento antes das 32 semanas de 1,3% e 14% de risco de parto antes de 37 semanas de 14% ³.

Quais as causas da prematuridade recorrente?

A prematuridade recorrente tem origem multifatorial. O Prof. Dr. Alan Hatanaka publicou importante trabalho para Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo (SOGESP) demonstrando os principais fatores de risco do parto prematuro espontâneo, sendo que muitos são responsáveis pela prematuridade recorrente ⁴. Alguns deles são:

• Infecções;
• Insuficiência Istmo Cervical;
• Malformações uterinas (Útero septado, subseptado, bicorno e didelfos);
• Leiomioma;
• Doenças clínicas maternas (anemia, obesidade, desnutrição, hipotireoidismo, hipertireoidismo, doenças autoimunes, hipertensão, diabetes, dentre outras);
• Hábitos maternos (tabagismo, alcoolismo, uso de drogas ilícitas, medicamentos, sedentarismo, estresse e alimentação inadequada).

É fundamental compreender que, além da prematuridade espontânea, muitos casos são decorrentes da necessidade de interrupção da gestação por causas maternas (pré-eclâmpsia, hipertensão, doenças autoimunes, câncer) ou por causas fetais (restrição de crescimento, alteração da vitalidade fetal, infecções e malformações). Tanto a prematuridade espontânea quanto aquela por decisão médica são preveníveis, mas a prevenção deve começar antes de uma próxima gestação.

Quais os riscos da prematuridade recorrente?

A prematuridade é a principal causa de mortalidade neonatal no Brasil⁵. Ela pode causar graves sequelas a longo prazo, além de traumas emocionais e psiquiátricos nos pais, e na própria criança. Quando ocorre a prematuridade recorrente, esse quadro é ainda mais sensível.

Principais complicações para o bebê

Sabe-se que, quanto mais precoce o nascimento, maior a gravidade e o risco para o bebê ⁶. As principais complicações podem ser divididas em consequências de curto e longo prazo. Dentre as consequências de curto prazo, as principais são:

• Hemorragia Intraventricular;
• Enterocolite necrotizante;
• Hipertensão pulmonar persistente;
• Convulsões;
• Encefalopatia hipóxico-isquêmica;
• Enterocolite necrosante estágio II/III
• Displasia broncopulmonar
• Síndrome do desconforto respiratório;
• Hipotensão;
• Hiperbilirrubinemia;
• Óbito neonatal.

Quando consideramos as sequelas de longo prazo, devemos focar no atraso do neurodesenvolvimento ⁷, que incluem:

• Atraso cognitivo: para defini-lo, habitualmente é utilizada uma ferramenta chamada Escala de Bayley. É considerado atraso cognitivo grave a pontuação ≤ 70 e moderado ≤ 85 (para moderado);
• Paralisia cerebral moderada a grave, definida como uma pontuação ≥ 2 no Sistema de Classificação da Função Motora Grossa;
• Deficiência auditiva bilateral que requer amplificação;
• Deficiência visual grave com acuidade visual de 20/200 ou menos no olho com melhor visão com a melhor correção convencional;
• Alterações comportamentais, psicológicas e funcionais, como transtornos psiquiátricos, déficit de atenção e autismo.

Assim como nas sequelas de curto prazo, para as de longo prazo a idade gestacional de nascimento importa. Enquanto bebês que nascem entre 34 e 37 semanas têm 0,5% de risco de paralisia cerebral, aqueles que nascem entre 32 e 34 semanas, risco de 3%. Entre 28 e 32 semanas, o risco de paralisia cerebral salta para 8% e, abaixo de 28 semanas, passa a 19% ⁸.

É possível evitar a prematuridade recorrente?

A prevenção da prematuridade recorrente deve focar na causa do nascimento prematuro. Como já foi citado acima, a prematuridade pode ser espontânea ou por decisão médica. É fundamental que a pesquisa da causa e o tratamento sejam instituídos antes de uma nova gestação, na chamada consulta pré-concepcional ⁴.

A pesquisa e tratamento de infecções genitais, são medidas essenciais e de fácil realização. Sabe-se que a infecção por bactérias como Clamídia, Micoplasma, Ureaplasma e Fusobacterium, constitui numa das principais causas de prematuridade. Tratar antes da gestação reduz o risco de parto prematuro, mas o diagnóstico e tratamento na gravidez, trata apenas a doença, podendo causar um quadro de prematuridade recorrente.

A pesquisa da insuficiência istmocervical é uma das causas mais frequentes e devastadoras de prematuridade recorrente. A investigação deve começar por uma cuidadosa anamnese, exame físico e ultrassonografia tridimensional. Podem ser necessários exames mais complexos como histerossalpingografia e histeroscopia, que também poderão investigar as malformações uterinas e leiomioma. Diagnosticada a insuficiência istmocervical, a cerclagem deve ser indicada entre 12 e 16 semanas, mas deve ser feita por um cirurgião com ampla experiência.

As doenças clínicas são causa de prematuridade recorrente com enorme frequência, sendo a obesidade uma das principais causas. O peso elevado reflete, inevitavelmente, um estilo de vida pouco saudável e é uma das principais causas da pré-eclâmpsia. Essa doença consiste no aumento da pressão na gestação na sua forma mais grave. Por causar riscos à mãe e ao bebê, frequentemente gera uma prematuridade por decisão médica. Muitas vezes, essa prematuridade é extrema. Assim, é essencial que a mulher mude seu estilo de vida e perca peso antes de engravidar ⁴. Após estar gestante, nossas ferramentas preventivas são muito mais limitadas ⁹.

Por fim, para evitar a prematuridade recorrente, é fundamental analisar todas as doenças clínicas causadoras de prematuridade e verificar se algum hábito de vida seja relevante.

No Brasil, a prematuridade é responsável por 31% das mortes neonatais, sendo a maior causa de mortalidade infantil em nosso país ⁵.  Mas números não refletem o significado da perda de um filho. As sequelas psicológicas para a família são devastadoras, e são ainda mais graves quando falamos de prematuridade recorrente.

O atendimento a essas mulheres deve começar com o adequado acolhimento, e deve ser totalmente individualizado. O conhecimento das causas de prematuridade e as possibilidades de tratamento devem ser discutidos com calma, com clareza, respeitando os limites emocionais de cada casal. Para isso, é essencial que a mulher realize uma consulta com um especialista antes de uma nova gestação.

A equipe do Prof. Alan Hatanaka está aguardando seu contato para iniciar a jornada de uma gravidez saudável e segura. 

Referências Bibliográficas

1. Ministério da Saúde do Brasil. DATASUS – Informações de Saúde – Nascidos Vivos. August 22, 2024. Accessed August 17, 2022. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sinasc/cnv/nvuf.def
2. Ohuma EO, Moller AB, Bradley E, et al. National, regional, and global estimates of preterm birth in 2020, with trends from 2010: a systematic analysis. The Lancet. 2023;402(10409):1261-1271. doi:10.1016/S0140-6736(23)00878-4
3. Yang J, Baer RJ, Berghella V, et al. Recurrence of Preterm Birth and Early Term Birth. Obstetrics & Gynecology. 2016;128(2):364-372. doi:10.1097/AOG.0000000000001506
4. Hatanaka AR, Souza E de, Ferreira EC, França MS, Souza RT. Predição do Parto Pré-Termo – Recomendações SOGESP. www.sogesp.com.br.
5. Guinsburg R, Sanudo A, Kiffer CR V, et al. Annual trend of neonatal mortality and its underlying causes: population-based study – São Paulo State, Brazil, 2004–2013. BMC Pediatr. 2021;21(1):54. doi:10.1186/s12887-021-02511-8
6. Manuck TA, Rice MM, Bailit JL, et al. Preterm neonatal morbidity and mortality by gestational age: a contemporary cohort. Am J Obstet Gynecol. 2016;215(1):103.e1-103.e14. doi:10.1016/j.ajog.2016.01.004
7. Wilson-Costello D, Payne A. Long-term neurodevelopmental impairment in infants born preterm: Epidemiology and risk factors. UpToDate. July 12, 2024. Accessed September 20, 2024. https://www.uptodate.com/contents/long-term-neurodevelopmental-impairment-in-infants-born-preterm-epidemiology-and-risk-factors?search=long%20term%20outcome%20preterm&source=search_result&selectedTitle=3%7E150&usage_type=default&display_rank=3
8. Allen MC, Cristofalo EA, Kim C. Outcomes of preterm infants: Morbidity replaces mortality. Clin Perinatol. 2011;38(3):441-454. doi:10.1016/j.clp.2011.06.011
9. Rolnik DL, Wright D, Poon LC, et al. Aspirin versus placebo in pregnancies at high risk for preterm preeclampsia. New England Journal of Medicine. 2017;377(7):613-622. doi:10.1056/NEJMoa1704559